Io sottoscritto

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dichiaro sotto la mia piena responsabilità che il mio stato di salute rispetto ai sintomi sotto-riportati è il seguente:

1. Ho o ho avuto negli ultimi 5 giorni febbre con temperatura >= a 37,5°
2. Provo o ho provato negli ultimi 5 giorni mancanza o forte riduzione del gusto (sapori)?
3. Provo o ho provato negli ultimi 5 giorni mancanza o forte riduzione dell’olfatto (odori)?
4. Ho o ho avuto negli ultimi 5 giorni tosse secca?
5. Ho o ho avuto negli ultimi 5 giorni forte spossatezza?
6. Ho o ho avuto negli ultimi 5 giorni difficoltà respiratorie?
7. Ho o ho avuto negli ultimi 5 giorni congestione nasale?
8. Ho o ho avuto negli ultimi 5 giorni mal di testa?
9. Negli ultimi 14 giorni ho avuto contatti con soggetti risultati positivi al Covid-19
10. Negli ultimi 14 giorni sono stato in zone a rischio secondo le indicazioni dell’OMS

Mi impegno, assumendomene la piena responsabilità, ad informare immediatamente l’azienda di ogni variazione rispetto a quanto dichiarato rispetto alla presenza dei sintomi ed ai contatti avuti.