Io sottoscritto

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dichiaro sotto la mia piena responsabilità che il mio stato di salute rispetto ai sintomi sotto-riportati è il seguente:

1. 

Ho o ho avuto negli ultimi 5 giorni febbre con temperatura >= a 37,5°

2. 

Provo o ho provato negli ultimi 5 giorni mancanza o forte riduzione del gusto (sapori)?

3. 

Provo o ho provato negli ultimi 5 giorni mancanza o forte riduzione dell’olfatto (odori)?

4. 

Ho o ho avuto negli ultimi 5 giorni tosse secca?

5. 

Ho o ho avuto negli ultimi 5 giorni forte spossatezza?

6. 

Ho o ho avuto negli ultimi 5 giorni difficoltà respiratorie?

7. 

Ho o ho avuto negli ultimi 5 giorni congestione nasale?

8. 

Ho o ho avuto negli ultimi 5 giorni mal di testa?

9. 

Negli ultimi 14 giorni ho avuto contatti con soggetti risultati positivi al Covid-19

10. 

Negli ultimi 14 giorni sono stato in zone a rischio secondo le indicazioni dell’OMS

Mi impegno, assumendomene la piena responsabilità, ad informare immediatamente l’azienda di ogni variazione rispetto a quanto dichiarato rispetto alla presenza dei sintomi ed ai contatti avuti.